下記の必要項目をご入力いただき、送信ボタンを押してください！
お名前 （全角かな漢字）
お名前（英文）
都道府県 リストから選択してください。 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 東京都 神奈川県 千葉県 山梨県 長野県 新潟県 静岡県 富山県 石川県 岐阜県 愛知県 福井県 滋賀県 三重県 京都府 大阪府 奈良県 和歌山県 兵庫県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 大分県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区名 （全角漢字）
番地/マンション名など （全角漢字・半角数字）
郵便番号 （ハイフン「ー」抜きで７桁入力してください。）
メールアドレス （半角英数字）
メールアドレス（再入力） （半角英数字）
ご職業 どちらかをお選びください！ 学生 社会人
電話番号 携帯番号でも可。連絡がとれやすい番号をお願いします。
ＦＡＸ番号
生年月日 西暦から入力をお願いします。 （例）１９７０年１月１日
国籍
留学先学校名
授業開始日 例）西暦２００５年１月１日
渡航時期 例）西暦２００５年１月１日
留学期間 例）３年６ヶ月
留学の最終目的 例）４年制大学終了
残高証明の名義人と住所 それぞれ英文でお願いします。 例） name: address:
学校からの入学許可書は届いてますか？ はい いいえ
問い合わせ・ご質問
ご登録、ありがとうございました。 このフォームを送信後、２４時間経っても、登録確認のメールが届かないようでしたら、下記メールアドレスまでご連絡ください。 よろしくお願いします。 有限会社あうとりがー 代表 本橋 幸夫 motohashi8@rakurakuryugaku.com
